Contoh Surat Lamaran

Bojonegoro, ..................................2013

Perihal        :    Surat Lamaran

Kepada:

Yth.   Ketua Panwaslu Kecamatan Kapas

          Kabupaten Bojonegoro

          di

               BOJONEGORO

Sehubungan  dengan pengumuman dari Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan Kapas Kabupaten Bojonegoro Nomor   : 03/PANWASLU-CAM/KAPAS/IV/2013 tanggal  29 April 2013, maka saya :

Nama                               :    .........................................................

Tempat/Tanggal Lahir     :    .........................................................

Jenis Kelamin                  :    Laki-laki/Perempuan *)

Pendidikan Terakhir        :    .........................................................

Pekerjaan / Jabatan          :    .........................................................

No. Telp/HP                    :    .........................................................

Alamat                            :    .........................................................

                                             .........................................................

Mengajukan permohonan sebagai calon anggota Pengawas Pemilu Lapangan Desa ................................................. Kecamatan Kapas dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Timur Tahun 2013.

Sebagai kelengkapan persyaratan, bersama ini saya lampirkan:

1.      Fotokopi KTP;

2.      Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas;

3.   SKCK Polsek Kapas;

4.      Surat pernyataan bermaterai 6.000 yang berisi tentang:

a.       Setia  kepada  Pancasila  sebagai  Dasar  Negara,  Undang Undang Dasar RI Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945.

b.  Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 tahun atau lebih;

c.       Tidak sedang menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih.

Demikian surat permohonan ini kami buat dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat kami,

.........................................................